新規調査 申し込みフォーム

お手数ですが、調査について下記に関する情報提供をお願い致します。

確認内容

    商品名(当院採用の有無)
    適応
    診療科・調査責任医師
    対象疾患(症例数)
    調査課題名
    レトロスペクティブ or/and プロスペクティブ
    全例調査等の条件の有無
    申込者氏名、会社名、メールアドレス、電話番号などの連絡先、その他連絡事項など

    ・調査票及び登録票の記載事項に関するお願い:受け入れの可否
    1)患者イニシャル及びカルテIDの使用は不可とし、識別コードを使用してください。
    2)患者イニシャル及びカルテIDの記載欄には斜線を引き記載不可の状態にしてください。
    (識別コード記載欄がない場合、カルテID記載欄を識別コード記載欄に修正する)
    ・EDCの場合、空欄あるいはXX等の入力が対応できるかどうか検討し(EDC入力マニュアルへの反映も含む)、ヒアリング時にお知らせください。
    3)ヒアリング資料の1部は上記修正済のものをご準備ください。

    ・ヒアリング資料ファイル作成について:背表紙の調査課題名・社名は下から8cmを除いたスペースに記載してください。
    ・その他、本調査において必要な対応がある場合、検討事項がある場合はお知らせください。
    (本調査の契約締結が購入等に必要である場合はお知らせください。)

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