施設調査(新規治験)の申し込みフォーム

新規治験申し込みフォーム

新規治験について下記に関する情報提供をお願い致します。なお、医師主導治験については、「臨床研究・生物統計相談窓口（院内専用）」からお申し込み下さい。

注：医療機器、再生医療等製品の治験についても、こちらにご記載ください。

治験依頼者名*
治験届提出予定日（30日調査対象／対象外も記載） *
化学名又は識別記号*
剤型（投与経路、機器種類等）・規格*
治験実施計画書番号*
臨床試験登録ID No. *
治験課題名（可能な限り邦題で）*
ヒアリング希望月 *
開発相および試験規模（国際共同／国内のみ）*	※開発相：ローマ数記載は不可です
診療科・責任医師名 *
当院実施予定症例数*
対象疾患*
治験実施期間（プロトコール上）*
エントリー期間 *
施設調査訪問の要否（メールでの対応も可能です）*
申込者氏名（社名・所属）*
申込者連絡先　Tel *
申込者　E-mail *	※確認の為、再度入力してください。
実施にあたり特別な対応を要することがございましたら、あらかじめお知らせください。（例：盲検非盲検、GCP以外の規制など
ヒアリング及びIRB資料の着払による郵送返却の可否
IRB資料の電子媒体での提出の可否
その他、連絡事項など