新規治験 申し込みフォーム

新規治験について下記に関する情報提供をお願い致します。なお、医師主導治験については、「臨床研究・生物統計相談窓口(院内専用)」からお申し込み下さい。

申し込みフォーム

    注:医療機器、再生医療等製品の治験についても、こちらにご記載ください。

    治験依頼者名*
    治験届提出予定日(30日調査対象/対象外も記載) *
    化学名又は識別記号*
    剤型(投与経路、機器種類等)・規格*
    治験実施計画書番号*
    臨床試験登録ID No. *
    治験課題名(可能な限り邦題で)*
    ヒアリング希望月 *
    開発相および試験規模(国際共同/国内のみ)* ※開発相:ローマ数記載は不可です
    診療科・責任医師名 *
    当院実施予定症例数*
    対象疾患*
    治験実施期間(プロトコール上)*
    エントリー期間 *
    施設調査訪問の要否(メールでの対応も可能です)*
    申込者氏名(社名・所属)*
    申込者連絡先 Tel *
    申込者 E-mail *
    ※確認の為、再度入力してください。
    実施にあたり特別な対応を要することがございましたら、あらかじめお知らせください。(例:盲検非盲検、GCP以外の規制など
    ヒアリング及びIRB資料の着払による郵送返却の可否
    IRB資料の電子媒体での提出の可否
    その他、連絡事項など

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